A PAJZSMIRIGY BETEGSÉGEI 

A PAJZSMIRIGY ANATÓMIÁJA

A pajzsmirigy a gégeporc alsó és a légcső felső szakaszának két oldalán helyezkedik el. Súlya egészségesekben nem haladja meg a 20 grammot. Két, jobb és bal lebenyét lehet elkülöníteni, a kettőt középen köti össze egy híd. Vérellátását mindkét oldalon 2-2 verőér biztosítja, az idegi ellátása részben a hangszalag feszességét, részben a hangszalag mozgását hivatott biztosítani. Ennek azért van jelentősége, mert sérülésük esetén a hangszín megváltozhat, rekedtség, súlyosabb esetben nehézlégzés léphet fel.

MŰKÖDÉSE:

A pajzsmirigy a belső elválasztású mirigyek közé tartozik, vagyis hormonokat termel, melyeket közvetlenül a véráramba juttat. Ezek a hormonok a tiroxin (T4), a trijodtironin (T3) és a kalcitonin. A pajzsmirigy működését közvetlenül az agyalapi mirigy által elválasztott, a pajzsmirigyműködést fokozó hormon (TSH) szabályozza. A tiroxin hatása elsősorban az anyagcsere-folyamatokra (fehérjeszintézis, szív, máj, vese, izomzat oxigénfogyasztása), míg a kalcitonin a kalcium-anyagcserére fejti ki hatását. A tiroxin és trijódtironin felépítéséhez jódra van szükség. Ennek hiányában a pajzsmirigyhormonok nem képződnek kellő mennyiségben, az agyalapi mirigy serkentő hatására egyre nagyobbak lesznek, és kialakul a golyva.

A PAJZSMIRIGY BETEGSÉGEI:

Anatómiai eltérései lehetnek:
A pajzsmirigy diffúz vagy göbös megnagyobbodása (golyva), illetve a pajzsmirigy megkisebbedése (hegesedés vagy operáció következtében, illetve sugárkezelést követően).
A pajzsmirigy működési eltérései: hypothyreosis (alulműködés), hyperthyreosis (túlműködés).

Pajzsmirigybetegség gyanúja esetén végzendő vizsgálatok:

• Anamnézis: kórtörténet, mely a tüneteket tisztázza. Fontos a családi anamnézis felvétele is, hiszen a pajzsmirigybetegségre való hajlam családi halmozódást mutat.
• Fizikális vizsgálat: a nyakat tapintva megállapítható a pajzsmirigy nagysága, annak esetleges göbössége.
• Laboratóriumi paraméterek meghatározása: ún. szűrésre a TSH-t használjuk, illetve ft3, ft4 és kalcitonin és autoimmun folyamatgyanúja esetén ún. anti TPO és TRAb (TRAK) meghatározást végzünk.
• Pajzsmirigyultrahang: megállapítjuk a pajzsmirigy nagyságát és szerkezét, az esetleges göbök méretét, szerkezetét és viszonyukat a környező képletekhez.
• Pajzsmirigy-szcintigráfia (izotópvizsgálat): annak felmérésére használatos, hogy a túlműködés hátterében ún. forró göb áll-e, valamint tisztázható vele a pajzsmirigy ún. substernalis (a szegycsont alá való) terjedése.

STRÚMA, GOLYVA, PAJZSMIRIGY-MEGNAGYOBBODÁS

A pajzsmirigy-megnagyobbodás lehet egyenletes (diffúz) vagy göbös, a göbök lehetnek tömörek vagy folyadéktartalmúak (ciszták).
Mindegyik forma járhat normális működéssel (normofunkciós), túlműködéssel (hiperfunkciós) vagy elégtelen működéssel (hipofunkciós).
A göbös strúma esetén mindig gondolnia kell az orvosnak daganat lehetőségére is.

Serdülőkorban vagy terhesség alatt nem ritka, hogy a pajzsmirigy megduzzad, tapinthatóvá válik. Rendszerint hormontermelésük normális marad, vagy átmenetileg fokozódik, de komolyabb tünetet, panaszt nem okoz, és idővel kezelés nélkül is megszűnik, tehát sem gyógyszeres, sem műtéti kezelésre nincs szükség.
Gyulladásos betegségek is vezethetnek strúmához, ezek oka részben ismeretlen, másrészt immunológiai eredetű vagy vírusos fertőzés, de ritkán előfordulnak baktériumok okozta gyulladásos folyamatok is. Ez utóbbiak általában magas lázzal járnak. A gyulladásos betegségek közül ki kell emelni az úgynevezett Hashimoto-féle gyulladást, mert az elmúlt évtizedben előfordulása egyre növekedett, és bizonyos rosszindulatú elfajulása is gyakrabban következik be.

Normofunkciósnak vagy nem toxikus strúmának nevezik a normális mennyiségű hormont termelő, egyenletesen megnagyobbodott vagy göbös pajzsmirigyet. A megnagyobbodásnak többnyire az az oka, hogy vagy az étkezéssel felvett jód mennyisége csökkent, vagy bizonyos táplálékok (pl. a fehérrépa) vagy gyógyszerek gátolják a hormonképzést. Az agyalapi mirigy pajzsmirigyműködést serkentő hormonjának (TSH) termelése fokozódik, ennek következménye a pajzsmirigy megnagyobbodása, mert csak így tud elegendő hormont termelni a szervezet számára. A gyógyszeres kezelése (hormonpótlás) szükséges lehet a pajzsmirigy további növekedésének megelőzése céljából. Műtét akkor indokolt, ha rosszindulatú daganat lehetősége merül fel, légcsőszűkületet vagy komoly esztétikai problémát okoz.

A PAJZSMIRIGYMŰKÖDÉS ZAVARAI

Ha a pajzsmirigy működése fokozódik, akkor beszélünk túlműködésről, hyperthyreosisról. Kialakulásában több tényező (immunológiai, stressz) játszik szerepet. Tünetei: idegesség, szapora szívműködés, hasmenés, fogyás, fokozott étvágy, izzadás, kézremegés, álmatlanság, kidülledt szemek (ún. endokrin oftalmopátia).Kezelése elsősorban gyógyszeres, részben a pajzsmirigy működését gátló, részben az egyéb tüneteket (szapora szívműködés) csökkentő gyógyszerek alkalmazására van szükség. Kétféle gyógyszer áll rendelkezésre a pajzsmirigy hormontermelésének gátlására: a metimazol (Metothyrin) és a propyltiouracil (Propycil).

A gátlószerek mellékhatása lehet a fehérvérsejtszám jelentős csökkenése, bőrtünetek jelentkezése vagy májkárosodás. Ilyenkor a kezelést azonnal fel kell függeszteni, és izotópkezeléshez vagy műtéthez kell folyamodni. A gyógyszeres kezelés eredménytelensége esetén a pajzsmirigy csaknem teljes, sebészi eltávolítása indokolt. Idősebb korban a pajzsmirigy izotópos kezelése is eredménnyel járhat, fiatalabb korban (21 év alatt) a daganatok későbbi gyakoribb előfordulásának veszélye miatt nem ajánlott. Terhesség és szoptatás ideje alatta Propycil kis dózisban adható anélkül, hogy a magzatra, illetve a csecsemőre káros hatással lenne.

A pajzsmirigy csökkent működése a hypothyreosis. Hátterében állhat jódhiány, ami általában golyvát is okoz, és jódpótlás hatására megszűnik. A leggyakrabban azonban a hypothyreosis hátterében az ún. Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladás áll, mely egy ún. gátló autoantitest termelődésének (anti TPO) következtében jön létre. Az alulműködés oka lehet korábban alkalmazott izotóp- vagy sebészi kezelés is. A tünetek lassan alakulnak ki, hajhullás, száraz bőr, töredező köröm, aluszékonyság, végtag-, arc- és nyelvduzzanat jelentkezik. Nem mindig jár ilyen jellemző tünetekkel, néha csak gyengeség, fáradékonyság miatt végzett vizsgálatok derítik ki a panaszok okát. Diagnosztikájában a TSH-meghatározás az elsődleges. Magas TSH hypothyreosist igazol. Emellett szükség lehet anti TPO mérésére, ultrahang végzésére is. Kezelése levothyroxin tabletta adagolásával történik (Letrox, Euthyrox, L-Thyroxin). A kezelési cél mindig a kornak és az állapotnak (pl. terhesség, idős kor, társuló szívbetegség) megfelelő levothyroxin-pótlás beállítása.

A PAJZSMIRIGY ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

Rosszindulatú daganatra kell gondolni göbös pajzsmirigy esetén fiatalabb korban, férfiaknál, ha a göb izotópot nem vesz fel, ha egyetlen göb észlelhető, ha gyorsan növekszik, az előzményekben gyermekkori izotópkezelés vagy a nyakat, mellkast ért röntgenbesugárzás szerepel, ha a göbökben meszesedés észlelhető, ha tapintással igen kemény. A rosszindulatú daganatok szövettani felépítését tekintve alapvetően négyféle daganatot különböztetnek meg. A daganatok többsége (papilláris vagy follikuláris típus) megfelelő sebészi kezeléssel (csaknem teljes vagy teljes pajzsmirigykiirtás), esetleg további izotópkezeléssel jól gyógyítható. Az ún. anaplasztikus rák gyógyulási esélye lényegesen rosszabb. Különleges forma a velős (medulláris) pajzsmirigyrák, amely a kalcitonin nevű hormont termeli. Egyik típusában családon belüli halmozódása megfigyelhető, öröklődő, és már fiatal korban kialakulhat. Nem ritka, hogy a mellékvese velőállományából kiinduló, ugyancsak hormontermelő daganattal jár együtt (ún. MEN2-szindróma). A rosszindulatú daganatok kezelése elsősorban sebészi, a pajzsmirigy nagy részének vagy a teljes pajzsmirigyállománynak az eltávolítása indokolt, szükség lehet a környéki nyirokcsomók kiirtására is. Papilláris és follikuláris rák esetében ún. radiojód-utókezelésre szükség lehet, melynek során I131 kapszulát kell a betegnek lenyelnie, és az a továbbiakban az esetlegesen a szervezetben szétszóródott pajzsmirigy-redetű sejteket elpusztítja, és ezzel megakadályozza a betegség áttétképzését, illetve kiújulását.

A PAJZSMIRIGYMŰTÉTEK SZÖVŐDMÉNYEI

Annak ellenére, hogy a pajzsmirigyműtétek mindennaposak, mégis súlyos szövődményekkel kell számolni. A műtét közben jelentős vérzés következhet be, régebben nem volt ritka a tág visszerekből származó légembólia (ma már biztonságosan elkerülhető), sérülhet a hangszalagot mozgató ideg egyik vagy mindkét oldalon, ami rekedtséghez, nehézlégzéshez, fulladáshoz vezethet. Ilyenkor szükség lehet az életmentő gégemetszésre. Bár ez utóbbi szövődmény ritka (1-2% körül), a beteg életminőségére azonban komoly hatással van (bizonyos foglalkozások esetén végzetes következményekkel járhat, pl. énekes, tanár, előadóművész stb.). A hangszalagbénulás lehet átmeneti vagy végleges. Szerencsére az esetek többségében a tünetek rendeződnek, és csak ritkán van szükség tartós logopédiai kezelésre vagy hangréstágító műtétre.

Előfordul, hogy a műtét során mind a négy mellékpajzsmirigyet el kell távolítani, ilyenkor csak jelentős mennyiségű, rendszeres gyógyszerszedéssel előzhetők meg a kalciumhiány következményei. Ha a visszamaradt pajzsmirigyállomány nem tud elegendő hormont termelni, elégtelen működése miatt gyógyszerszedésre, hormonpótlásra van szükség. Részben ezért, részben a daganatos betegségek kiújulásának lehetősége miatt a pajzsmirigyműtéten átesett betegek gondozása, rendszeres ellenőrzése szükséges, és ez elsősorban a beteg felelőssége.

AZ AGYALAPI MIRIGY BETEGSÉGEI 

Az agyalapi mirigy (hipofízis) az agyalapon, az ún. töröknyeregben elhelyezkedő kis szerv, mely fontos szerepet játszik az egész hormonháztartás irányításában.
Két fő részét különítjük el, az elülső és a hátsó lebenyt.

Az elülső lebenyben termelődnek az alábbi hormonok:

• hGH: human growth hormone, növekedési hormon
• PRL: prolaktin, tejelválasztást serkentő hormon
• ACTH: adrenokortikotróp hormon, a mellékvesekéreg működését szabályozó hormon
• FSH: folliculus stimuláló hormon, nőkben a peteérést, férfiakban a spermiumtermelést szabályozza
• LH: luteinizáló hormon, nőkben a sárgatest működését, férfiakban a Leydig sejtek tesztoszteron termelését szabályozza

A hátsó lebenyben termelődő hormonok és szerepük:

• Oxitocin: a méhösszehúzódásért felelős szülés során
• Vazopresszin: a vízvisszaszívást szabályozza a vesékben

AZ AGYALAPI MIRIGY ELÜLSŐ LEBENYÉNEK KÓROS HORMONTERMELÉSE:

HGH (HUMÁN GROWTH HORMONE): NÖVEKEDÉSI HORMON

Gyermekkorban a növekedéshez szükséges. Felnőttkorban is fontos szerepe van a stresszre adott válaszban, az izomerő fenntartásában és a zsíreloszlás szabályozásában.
Túltermelődését az agyalapi mirigyben elhelyezkedő, ált. 1 cm-nél kisebb jóindulatú daganat (adenoma) okozza.

Tünetei:

• gyermekkorban: óriásnövés, gigantizmus
• felnőttkorban: akromegália

Jellemzője a kezek, lábak az orr, a fej és az állkapcsok, illetve a belső szervek méretének növekedése. Korai felismerése és kezelése nagyon fontos, hiszen a szív megnagyobbodása miatt ritmuszavarokhoz és korai szívhalálhoz vezethet. A növekedési hormon ún. kontrainzuláris hatású (az inzulin hatásával ellentétes), ezért a túltermelődése 2. típusú cukorbetegséghez vezethet.

Diagnosztika: A betegség bizonyításához naponta többször hGH-meghatározást végzünk vénás vérből.

Kezelése ma Magyarországon elsősorban sebészi, idegsebészek által, az orrlyukon keresztüli behatolásból végzett műtét. Amennyiben a műtét nem biztosít megfelelő kontrollt, gyógyszeres kezelés lehetséges. Erre ún. somatostatin analógok használatosak, melyeket intramuscularis injekció formájában adunk, havonta egyszer (pl. Sandostatin LAR, Somatuline Autogel).

Hiánya gyermekkorban a növekedés elmaradását okozza. Felnőttkorban az izomtömeg, izomerő csökkenéséhez és csontvesztéshez vezethet. Magyarországon jelenleg azokat a betegeket lehet kezelni, akiknek agyalapi mirigyét eltávolították, és több teszttel is bizonyítható a növekedési hormon hiánya. A hormon injekciós formában naponta adandó (pl. Genotropin, Norditropin, Nutropin, Saizen stb.)

PRL: PROLAKTIN

A PRL az agyalapi mirigy által termelt hormon, mely nőkben a tejelválasztást okozza, illerve fokozza. Természetesen ez a szoptatás ideje alatt a legfontosabb.
Ez a hormon azonban gyermekkorban is termelődik, de csak a serdülés elérkeztével kezd a vérben mérhető töménysége észrevehetően növekedni mindaddig, amíg a felnőttekre jellemző értéket el nem éri. A PRL termelődése egy állandó tónusos gátlás alatt áll, melyet a hipotalamikus dopaminerg neuron rendszer hatása okoz. Ha a nő teherbe esik, egyéb hormonok hatására visszaszorul ez a gátlás és elindulhat a tejelválasztás. Az ösztrogénnek és a progreszteronnak köszönhetően a terhesség alatt az emlőben gazdag mirigyrendszer fejlődik ki, míg egyéb hormonok annak a ribonukleinsavnak a létrejöttében működnek közre, amely a tejfehérje szintézisét teszi lehetővé.

Szülés után a PRL-nak szerepe van abban is, hogy a szoptató anyáknak egy ideig nem indul meg a havi vérzésük. Nem véletlen, hogy ha valamilyen ok (egyebek között e hormon képződésének az elmaradó gátlása, az agyalapi mirigy prolaktint készítő daganata vagy a pajzsmirigy csökkent hormontermelése) miatt a kelleténél több prolaktin kering a vérben, az – ma még nem teljesen tisztázott módon – megakadályozhatja a petefészekbeli tüszőérést és -repedést, következésképp a havi vérzés bekövetkezését is.

A MAGAS PROLAKTINSZINT OKAI:

természetes:

• terhesség, szoptatás, az emlő stimulálása, stressz

kóros:

• prolaktinoma: az agyalapi mirigy jóindulatú daganata
• petefészek, mellékvesekéreg bizonyos daganatai
• súlyos hypothyreosis (pajzsmirigy-alulműködés)
• a mellkas és az emlő sérülése
• idült veseelégtelenség
• májbetegség
• Parkinson-kór
• némely agyműtét

Gyógyszerek:

• gyomorürülést elősegítő szerek: Cerucal, Motilium
• pszichiátriai szerek: antipszichotikumok, antidepresszánsok
• női nemi hormonok (fogamzásgátlót szedők 30%-ának magas a PRL-szintje)

A magas PRL-szint leggyakoribb oka az agyalapi mirigy elülső lebenyének jóindulatú daganata, a prolaktinoma, mely az agydaganatoknak körülbelül a 10 %-át teszi ki. Jóindulatú, lassan növő elváltozás, mely csak hosszú idő után okoz tüneteket. Mérete alapján elkülöníthetünk ún. mikroadenomát (1 cm-nél kisebb daganat) és makroadenomát (1 cm-nél nagyobb tumor).

Tünetei:

• nőkben: menstruációs zavarok, teherbeesési nehézség, emlőfeszülés, tejcsorgás (szoptatás nélkül)
• férfiakban: emlő egy- vagy kétoldali megnövekedése (ginekomasztia), libidócsökkenés, potenciazavar

Diagnózisa: ha három különböző időpontban vett vérmintában magas PRL-szintet mérünk, hiperprolaktinémiáról (magas PRL a vérben) beszélünk. Ahhoz, hogy ezt az agyalapi mirigy daganata okozza-e, ún. sella MRI (agyalapi mirigy mágneses rezonancia vizsgálata) vagy sella CT (computer tomográfia) vizsgálatot kell végezni. Feltétlenül meg kell vizsgálnunk az egyéb lehetséges kóroki tényezőket is, elsősorban enyhén emelkedett PRL-szint esetén.

Kezelése: A diagnózistól függően kerül sor a gyógyszeres, a sebészeti és a besugárzásos kezelésre. Az esetek legnagyobb részében a gyógyszeres kezelés megfelelő kontrollt biztosít. A magas PRL kezelésében alkalmazható szerek: Bromocriptin (bromergocriptin), quinagolid (Norprolac) és cabergolin (jelenleg Magyarországon nincs forgalomban). A kezelés hatása már 1-2 hét alatt észrevehető módon gátolja a tejelválasztást, ill. a PRL-szintet, és 6-8 hét múltán megindítható vele a havi vérzés. Nagy, a szemideg-kereszteződést nyomó makroadenomák esetében van csak szükség idegsebészeti beavatkozásra vagy esetleg külső besugárzásra. A műtétet általában az orrlyukon keresztüli behatolásból (ún. transsphenoidalis) végzik, mely nem jár látható heggel az arcon. Sugárkezelés csak a fentiekben ismertetett kezelési módokkal sem kontrollálható PRLoma esetében lehet szükséges, mely lehet ún. gamma-kés vagy külső besugárzás. Ezek használatára extrém ritka esetekben van szükség.

TSH: TIREOIDEA STIMULÁLÓ HORMON (PAJZSMIRIGY-IRÁNYÍTÓ HORMON)

Az agyalapi mirigy azon hormonja, mely a pajzsmirigyműködését szabályozza. A pajzsmirigynek és „irányításának” megfelelő működése szükséges a normális fejlődéshez, a stresszhez való alkalmazkodáshoz, valamint jelentős a szerepe az anyagcsere-folyamatok szabályozásában.

A hipotalmo-hipofizis-pajzsmirigy tengely az ún. negatív feed back (visszajelzés) által szabályozott (egy hormon túltermelődése esetén a serkentő hormonjának szintje csökken). Amennyiben a pajzsmirigy működése csökken (hypothyreosis), a TSH emelkedni kezd. Ha a pajzsmirigy túlműködik, a TSH alacsony. A TSH elválasztását a hipotalamusz TRH-ja is serkenti.

A magas TSH okai: leggyakrabban hypothyreosis (pajzsmirigy-alulműködés), illetve extrém ritka esetekben az agyalapi mirigy jóindulatú, TSH-termelő daganata. Magas TSH és annak ellentmondó pajzsmirigy-túlműködésre utaló tünetek esetén a pajzsmirigy által termelt ft3 és ft4 meghatározása szükséges.

Az alacsony TSH okai: leggyakrabban hyperthyreosis (a pajzsmirigy túlműködése), ritkábban a hipofízis intakt működésének hiánya (pl. műtét utáni állapotban). Alacsony TSH esetén érdemes meghatároznunk a pajzsmirigyben termelt hormonok szintjét (ft3, ft4), mert ez alapján tudunk dönteni a valódi kórokról.

ACTH: ADRENOKORTIKOTRÓP HORMON

Az agyalapi mirigy azon hormonja, mely a mellékvesekéreg működésének irányításához szükséges. ACTH hatására a mellékvesékben fokozódik a kortizol és más hormonok elválasztása, és azok emelkedő szintje visszagátolja az ACTH-t (ún. negatív feed back).

A magas ACTH okai:

Agyalapi mirigy daganata (ált. mikroadenoma), ami ún. Cushing-szindrómát okoz, melynek nagyon jellegzetes tünetei vannak (pirosas-lilás csíkok a hason, alma típusú elhízás, a nyakon ún. bivalypúp, holdvilágarc). Diagnosztikájában a sorozatos hipofizis és perifériás hormonmérések szükségesek Cushing-szindróma esetén elmarad az éjszaka folyamán a kortizol- (mellékvesekéreg hormon) szint csökkenése, és nappal is magas kortizolszintek észlelhetők, magas ACTH-szint mellett. Sokszor a hormonális diagnosztika nehéz és sok buktatóval járhat, ezért mindenképpen szükségünk van sella MRI és hasi ultrahang, ill. CT-re vagy MRI -re is, hogy tisztázzuk, a hormoneltérést okozó betegséget az agyalapi mirigy jóindulatú daganata vagy a mellékvesé(k)ben elhelyezkedő daganat okozza-e. Kezelése sebészi, tehát a tumor eltávolítása szükséges.

A mellékvesekéreg nem kellő működése (mellékvese-elégtelenség, Addison-kór), ami a kortizolszint csökkenését az ACTH termelésének fokozódását váltja ki. Tünetei jellegzetesek: gyengeség, fáradékonyság, a bőrszín fokozatos sötétedése. Diagnosztikájában fontos mind a perifériás (mellékvesekéreg) mind a hipofízis hormontermelésének meghatározása. Kezelése: a perifériás hormonpótlás elengedhetetlen. Használatos a hidrokortizon (Cortef) a mellékvesekéreg glükokortikoid hormonjainak pótlására, ami szükség esetén fludrokortizonnal (mineralokortokoid) egészítendő ki.

Az alacsony ACTH okai:

Az agyalapi mirigy ACTH termelése általában műtétet követően esik ki, de lehet következménye ún. hipofizitisznek (hipofizis autoimmun gyulladása). Az alacsony ACTH hatására a mellékvesekéreg irányítása kiesik, a mellékvesék hormontermelése csökken, ami akár életet veszélyeztető mellékvesekéreg-elégtelenséghez vezethet (hipadrénia).A hirtelen kialakuló hipadréniának nagyon súlyos tünetei lehetnek: alacsony Na-szint, hasi fájdalmak, hányás, renyhe bélműködés, gyengeség, elesett általános állapot. A hipadrénia diagnózisához meg kell mérnünk mind az ACTH, mind a perifériás hormonok szintjét (kortizol, DHEA, DHEAS, ill. aldoszteron).

Kezelése: a hiányzó perifériás hormont – amely jelen esetben a mellékvesekéreg hormon – kell pótolni. Erre jelenleg a hidrokortizon (Cortef) használatos. Az agyalapi mirigyet is érintő műtétek előtt, illerve ha szükséges, a műtétet követően is adunk hidrokortizont, hogy kezeljük az esetlegesen sérült ACTH-termelés következtében létrejövő mellékvese-elégtelenséget.

FSH: FOLLIKULUS STIMULÁLÓ HORMON

Az FSH-t a hipofízis termeli. Termelését egy összetett rendszer szabályozza, melyhez a nemi szervek (gonadok), az agyalapi mirigy és a hipotalamusz összehangolt működése szükséges.

A laboratóriumban meghatározott FSH és annak referenciatartománya (normális szintje) számos tényezőtől függ (pl. a páciens kora, neme, a populáció, amelyből a mintavétel történt, a teszt módszere), az eredmények számértékei laboratóriumonként mást és mást jelenthetnek. Ezért ehhez a teszthez nem lehet általánosan érvényes referenciatartományt rendelni. A laboratóriumi leleten az a referenciatartomány van feltüntetve, amely a vizsgálatot végző laboratóriumban érvényes. Mindenképpen ajánlott az eredményeket szakorvossal megbeszélni, és a többi hormon ismertében, azokkal való összefüggésében kiértékelni.

Nőkben az FSH stimulálja a petefészek follikulus (tüsző) növekedését és fejlődését a menstruációs ciklus follikuláris fázisában. A menstruációs ciklus két fázisra osztható: follikuláris és a luteális fázisra. A két fázis elkülönítése a jellemző hormonok, az FSH és a luteinizáló hormon (LH) koncentrációjának lökésszerű növekedése alapján történik. Az ovuláció, a petesejt kilökődése a petefészekből röviddel az LH szintjének emelkedés után történik. A follikuláris fázisban az FSH indítja el az ösztradiol termelését a follikulusban, míg a luteális fázisban az FSH a progeszteron termelését stimulálja. Az ösztradiol és a progeszteron mennyisége jelenti a visszajelzést a hipofízis számára az FSH-termelést illetően. Férfiakban az FSH a spermiumtermeléshez és éréshez szükséges.

Az FSH magas szintje általában a perifériás szerv (nemi szervek) elégtelenségét tükrözi. Nőkben menopausa (csökkent petefészek-működés), férfiakban a spermiogenezis zavara okoz magas FSH-szintet (ún. perifériás hipogonadizmus). Magas FSH-szint hátterében extrém ritkán, de előfordulhat az agyalapi mirigy daganata is. Magas FSH-szintet okozhat néhány gyógyszer szedése is, mint pl. levodopa (Parkinson-betegségben adott szer), cimetidin (gyomrosav-csökkentő), clomiphen (Clostilbegyt), digoxin (szívelégtelenség kezeléséhez adott gyógyszer).

Az FSH alacsony szintje hipofízis-elégtelenség mellett szólhat. Ilyen esetben más agyalapi mirigy hormonokat is meg kell határozni, hogy kizárjuk a többszörös hormonhiányt. Az FSH-hiány általában együtt jár alacsony LH-szinttel. Ha az FSH- és LH-szint alacsony, ún. LHRH-meghatározásra lehet szükség, melynek kapcsán történik egy 0. perces vérvétel FSH- és LH-meghatározásra, majd LHRH-t (LH releasing hormone) adunk be vénásan, és 30 perc múlva újabb vérvétel történik az FSH és az LH meghatározására. Ezzel a teszttel eldöntjük, hogy a hipofízis még képes-e a hipotalamikus irányító hormon (LHRH) hatására hormont termelni. Fals alacsony FSH-szintet okozhatnak: orális fogamzásgátlók, női és férfi hormonpótló készítmények, tesztoszteron-származékok, phenotiazon.

Nőkben a teherbe eséssel kapcsolatban nehézségek, rendszertelen havi vérzés, petefészek-elégtelenség illetve policisztás ovárium szindróma gyanúja esetén az FSH meghatározására van szükség, de más hormonokkal együtt. PCOS esetében pl. az FSH és az LH aránya kórjelző lehet.

Az FSH a férfiak nemi működésében is szerepet játszik: stimulálja a spermiumok érését, és elősegíti az androgént kötő fehérjék termelését. Serdülőkor után a férfiakban az FSH szintje viszonylag állandó. Magas és alacsony FSH-szint is kórjelző lehet potencia- és spermiumtermelési zavarok esetén. Alacsony FSH esetén LHRH-terhelés végzendő (lásd fent). A férfi hipogonadizmus kivizsgálásában elengedhetetlen azonban az FSH-val párhuzamosan meghatározott LH és tesztoszteron, SHBG illetve szabad tesztoszteron, esetleg ösztrogén és mellékvese eredetű androgének meghatározása is.

Gyermekkorban is szükség lehet az FSH meghatározására, ha a gyermek nemi fejlődése késleltetett (pubertas tarda) vagy túl gyors (korai pubertás, pubertas precox). Csecsemőkben és kisgyermekekben az FSH-szint röviddel a születés után emelkedik, majd ezután nagyon alacsonyra csökken. Pubertásban áll be a későbbiekben is észlelhető menstruációs ciklusfüggő ingadozás az FSH-szintekben. Normál serdülőkor előtti magas FSH- és LH-szint a serdülésre jellemző jegyekkel benignus pubertas praecoxot jelez. Ekkor nincs háttérbetegség, csak a szokványos serdülés egy szokatlan, jóindulatú változata. Késleltetett serdüléskor az FSH- és LH-szintek a korcsoportnak megfelelőek vagy alacsonyabbak lehetnek. Itt mindenképpen szükséges a késői nemi érés okának kiderítése. Ehhez gyakran többféle hormonszint meghatározására kerül sor, melyek között a GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) adását követő LH koncentrációjának mérése is szerepelhet.

Menopauzában (változókorban) az ováriumok működése megszűnik, ekkor az FSH-szint emelkedik. Hasonló kórkép a férfiak andropauzája, mely kevésbé jár kifejezett klinikai tünetekkel, de ugyanúgy FSH-emelkedéshez vezet.

LH: LUTEINIZÁLÓ HORMON

Az LH az agyban, az agyalapi mirigyben termelődik, ez a folyamat bonyolult szabályozás alatt áll, amelyben a hipofízisen kívül szerepet játszanak az ivarmirigyekben (petefészekben, illetve herékben) és a hipotalamuszban termelődő hormonok is.

A nők menstruációs ciklusa 2 fázisra osztható, a follikuláris és luteális fázisra, amelyben a ciklus közepén a follikulus-stimuláló hormon (FSH) és az LH szintje meredeken megemelkedik. Az LH (és FSH) magas szintje a ciklus közepén tüszőrepedést vált ki. Az LH ezenfelül a petefészekben szteroidok, elsősorban ösztradiol termelődését stimulálja. Az ösztradiol és egyéb szteroidok viszont a hipofízisben visszahatnak az LH termelődésére. Az LH a nap folyamán intermittálva, lökésszerűen szabadul fel, és nőkben ciklusfüggő ingadozást is mutat. Ezért nagyon fontos ismerni a mintavétel időpontját. A vérből történt LH-meghatározásokhoz a laboratóriumok megadják a ciklushoz illesztett normál értékeket. Az LH-csúcs kimutatására rendelkezésre állnak újabban vizelet-gyorstesztek is, melyek a tüszőrepedés meghatározásához, a gyermekáldás optimális időpontjának kiszámításához használatosak. Az LH-csúcs jelzi, hogy a tüszőrepedés (ovuláció) az elkövetkező 1-2 napon belül bekövetkezik.
Az LH-meghatározást gyakran más vizsgálatokkal (FSH, tesztoszteron, ösztradiol és progeszteron) együtt érdemes végezni, mind a férfi-, mind a női meddőség okának, illetve a szabálytalan menstruációs ciklusok okának tisztázásakor.

Férfiakban az LH a herék Leydig sejtjeiben tesztoszteron termelődését indukálja. Az LH-szintek a pubertás után viszonylag állandóak. A tesztoszteron negatív visszacsatolás révén gátló hatást fejt ki a hipofízisre és a hipotalamuszra, ezáltal részt vesz a szekretált LH mennyiségének szabályozásában.

Kisgyermekekben az LH-szintek nem sokkal a születés után megemelkednek, majd igen alacsonyra csökkennek (fiúkban a 6. hónapban, lányokban az 1-2. évben). Hat-nyolc éves korban, a pubertás kezdetét és a másodlagos nemi jellegek kialakulását megelőzően a hormonszint ismét elkezd emelkedni. Gyermekekben, az LH (és FSH) meghatározását késői nemi érés vagy pubertas precox (korai pubertás) hátterében álló okok felderítésére használják.

Magas LH-szintet látunk leggyakrabban meno-, illetve andropauzában, a nemi szervek elégtelen hormontermelése következtében. Extrém ritkán hipofízis adenoma állhat a háttérben.

Alacsony LH-szintet látunk hipofízis-elégtelenség következtében (ritkán). AZ LH-szint meghatározásánál nagy figyelmet kell fordítanunk a mintavétel időpontjára és alacsony LH-szint esetén egyéb hipofízis-hormonok és perifériás hormonok meghatározására is szükség van, mert sokszor csak együttesen értelmezhetők. Alacsony LH-szintet észlelve, a gonadotrop releasing hormonra (LHRH, GnRH) adott választ kell értékelnünk (lásd LHRH-teszt). Az így kapott értékeket használjuk a hipotalamusz – agyalapi mirigy hormonális rendszer elsődleges vagy másodlagos rendellenességeinek elkülönítésére. A GnRH a hipotalamuszban termelődő hormon, amely a hipofízist LH és FSH felszabadítására készteti. Ehhez a vizsgálathoz kiindulási vérmintát veszünk, majd GnRH injekciót adunk a páciensnek. Ezután, meghatározott időpontokban, vérmintákat veszünk (30 és 60 perc). Ezekből a mintákból meghatározzuk az LH-szinteket, és összevetjük azokat a kezdeti és az azt követő értékekkel. Ez a vizsgálat segít elkülöníteni a petefészkek, illetve a herék (elsődleges) betegségeit a hipofízissel vagy hipotalamusszal kapcsolatos (másodlagos) rendellenességektől. Ezenfelül sokszor hasznos információkat nyújt a korai vagy késői pubertás okának felderítéséhez.

A HIPOFÍZIS HÁTSÓ LEBENYÉNEK HORMONJAI ÉS TERMELŐDÉSI ZAVARUK

A hipofízis hátsó lebenyében hormontermelés nem történik, onnan csak a hipotalamuszban már megtermelt hormonok felszabadítása és vérbe kerülése zajlik.

A két legfontosabb termelt hormon:

OXITOCIN:

A hipotalamuszban termelődő, a hipofízis hátsó lebenyében felszabaduló hormon.

Az oxitocin hatásai: A vazopresszin hatásához hasonlóan csökkenti a vizeletkiválasztást. Emiatt az embereknél nagy mennyiségű oxitocin adása ödémát okoz.

Oxitocin szabadul fel orgazmuskor mind a férfiban, mind a nőben. Férfinál az ejakulációt segíti, nőnél méhösszehúzódást okoz.
A várandósság végére a magzati ACTH-leadás stimulálja a magzati kortizolszekréciót, ami gátolja a progeszteron termelődését a placentában. Ennek következtében megszaporodnak a réskapcsolatok, és megnő az oxtocinreceptorok száma az endometriumban és myometriumban (méhizomzatban). A méh nyúlását érzékelő receptorok idegi úton a hipotalamuszba jutva serkentik az oxitocinleadást, ami a méh simaizmának összehúzódását okozza. Az oxitocin az endometriumban prosztaglandinok termelését serkenti, ami aktiválja a myometriumot. Az összehúzódások hatására kinyílik a méhszáj, és a kitolási szakban megszületik a kisbaba.
Szoptatásnál az oxitocin a tejutak kiürülését segíti simaizom-összehúzó hatásával (és utófájásokat okoz a gyermekágyas időszakban).
Az agyban termelődő oxitocin csökkenti a fájdalomérzetet, elsősorban az agyban hatva. (Szüléskor ezért problémás a külső oxitocin bejuttatása az anyai szervezetbe, hiszen az nem fejti ki a fájdalomcsillapító hatást az agyban az agy-vér gát miatt, ám a szervezet oxitocinszintjét megemelve gátolja a további oxitocintermelést az agyban.)
Az anyai oxitocin felkészíti a magzati agyat a szülésre: a GABA neurotranszmitter megváltoztatja a magzati agykéreg sejtjeinek működését, és csökkenti a hypoxiás sérülés lehetőségét.
A közösüléskor felszabaduló oxitocin lehet felelős a monogám kapcsolatokért (férfiakban az oxitocin hatását valamelyest ellensúlyozza a tesztoszteron). Szerelmes embereknek magasabb az oxitocinszintjük.
Fokozza a bizalmat és csökkenti a félelemérzetet. Stresszoldó hatása is van.

VAZOPRESSZIN (AVP: ARGININ VAZOPRESSZIN, ADH: ANTIDIURETIKUS HORMON)

Az antidiuretikus hormon (ADH, adiuretin, régi elnevezés: vazopresszin) feladata, hogy a vesében fokozza a vízvisszatartást, és így segítsen a szervezetnek a megfelelő mennyiségű víz megtartásában. Hatására kevesebb víz választódik ki a vizelettel, azaz a vizelet koncentrálódik.

Az ADH a hipotalamuszhoz tartozó nucleus supraopticus nevű idegsejtcsoportban termelődik. A kész hormon az agyalapi mirigy (hipofízis) nyelében az idegsejtek axonjaiban az agyalapi mirigy hátsó lebenyébe szállítódik és ott raktározódik. Szükség esetén innen szabadul fel a véráramba.

Az antidiuretikus hormon egy „szomjúsághormon”. Hatására a vesékben – a disztális tubulusokban és a gyűjtőcsatornákban – a víz visszaszívódik a kiválasztott vizeletből. Ezt a hatást az ADH úgy éri el, hogy vízáteresztő csatornákat (például aquaporin-2, AQP2) épít be a vesecsatornák falába, amelyeken keresztül a víz a tubulussejtekbe visszaáramlik.

Amikor a szervezet kevés vízhez jut, megnövekedik a vérben található nátrium-, klorid-, illetve kálium-ionok koncentrációja, ami a szervezet számára káros. Ezért a megemelkedett vérkoncentrációt a hipotalamusz ozmoreceptorai érzékelik, és serkentik az ADH felszabadulását az agyalapi mirigyből. Az ADH a vérárammal a vese gyűjtőcsatornáihoz jut. A csatornát körülvevő sejtek normális esetben víz számára átjárhatatlanok, és így megakadályozzák a víz vizeletből történő visszavételét. Az ADH a vesesejtek membránjában található receptorokhoz köt. A receptorok a sejt belsejében lévő raktárakból kalciumot szabadítanak fel. A felszabadult kalciummolekulák beindítanak egy folyamatot, melynek során az aquaporint tartalmazó vezikulumok a sejtmembránnal fuzionálnak, és a vízcsatornák beépülnek a membránba. Ennek hatására a vesetubulust körülvevő sejt membránja átjárhatóvá válik a víz számára, és a víz a sejt belsejéből visszakerül a véráramba.

ADH hiánya esetén a víz nem szívódik vissza a véráramba, vízveszteség alakul ki. A betegek nagy mennyiségű vizeletet ürítenek (napi 20 literig), és ennek következtében rengeteget isznak. Ezt a betegséget nevezik centrális diabetes insipidusnak. Az aquaporin vagy az ADH receptorok károsodása a vesékben lényegében ugyanezeket a tüneteket okozza. Ezt a formát renális diabetes insipidusnak nevezik. Az ADH összehúzza az ereket (vazokonstriktív hatású). Innen ered a régi elnevezése (vazopresszin). A diabetes insipidus kezelésére az ADH-t orrspray vagy tabletta formájában lehet pótolni. Az alkohol gátolja az ADH termelését. Ezért nő alkohol hatására a vizeletürítés, és alakul ki a dehidráció (kiszáradás) és a következményes fejfájás, szájszáradás. Hasonló – ADH-kiválasztást gátló – hatásúak a szteroidok és a koffein is.

Magas ADH-szintet okoz a nikotin, mely serkenti az ADH felszabadulását. A hormon kiválasztását fokozhatja még például fájdalom, izommunka, alacsony vércukorszint vagy bizonyos (például asztma-ellenes) gyógyszerek is.

A MELLÉKVESE MŰKÖDÉSE ÉS BETEGSÉGEI 

A MELLÉKVESE MŰKÖDÉSE ÉS BETEGSÉGEI

A mellékvese olyan belső elválasztású mirigy, mely a vesék felső pólusán helyezkedik el a 11-12. háti csigolya magasságában. A mellékvese páros szerv. A jobb mellékvese háromszögletű, a bal félhold alakú lelapult szerv. Tömegük egyenként 4-5 gramm, felnőttben. Felszínük enyhén dudoros. A mellékvesén megkülönböztetünk külső kéregállományt (cortex) és belső velőállományt (medulla). A kéreg tömött tapintatú, színe kénsárga, a szerv térfogatának 90%-át alkotja (felnőttben). A velő lágyabb állományú, színe világosabb, barnássárga. A szervet kívülről sejtdús kötőszöveti tok (capsula fibrosa) borítja be. A kötőszövetes tokból kötőszövetes sövények (septa fibrosa) nyúlnak a mellékvese-állományába, melyben erek és idegek futnak.

AZ EMBERI MELLÉKVESE SZÖVETI SZERKEZETE

A mellékvese kéregállománya szövettanilag három, a felszínnel párhuzamos rétegre osztható. Ezek kívülről befelé:

• Zona glomerulosa (gomolyagos réteg): Közvetlenül a kötőszövetes tok alatt helyezkedik el. Sejtjei fészkekbe rendeződnek. A sejtcsoportokat sinusoid kapillárisok veszik körül. Ez a réteg termeli a mineralokortikoidokat, melyek a vérnyomás szabályozásában játszanak fontos szerepet.
• Zona fasciculata (köteges réteg): Sokszögű sejtjei a felszínre merőleges gerendákat képeznek. A gerendák között, velük párhuzamosan futnak a sinusok. Ebben a rétegben termelődnek a glükokortikoidok.
• Zona reticularis (hálózatos): Hálózatos sejtkötegekből áll, melyek között sinusok futnak. Itt termelődnek az androgének.

A mellékvesekéreg által termelt szteroidok és élettani szerepük:

• Mineralokortikoidok: A szervezet só- és vízháztartását szabályozzák. A nátriumion megőrzését és felvételét, következményes víz- és kloridion-visszatartást, valamint a káliumion és a hidrogénion kiürítését okozzák.  Ilyen hormon az aldoszteron.
• Glukokortikoidok: Többek között szabályozzák az anyagcserét, fokozzák a katekolaminok hatását, csökkentik a csontképződést és a sejtközötti tér fehérjéinek termelődését, gátolják az immunrendszert és a gyulladásos reakciókat, szabályozzák a só- és vízháztartást, valamint nélkülözhetetlenek a tüdő kifejlődésében. Ilyen hormon a kortizol. Termelésüket az agyalapi mirigy elülső lebenyének adrenokortikotrop hormonja (ACTH) szabályozza. Az ACTH elválasztását a hipotalamusz „kortikotropin hormon” (CRH) irányítja. Ha a vér kortizolszintje csökken, CRH és ACTH választódik el; a magas kortizolszint viszont gátolja ezek termelődését.
• Androgének (férfi nemi hormonok): az elsődleges és másodlagos nemi jellegek kialakításában vesznek részt. Ilyen hormon pl. a DHEAS.

A MELLÉKVESEKÉREG TÚLMŰKÖDÉSÉVEL JÁRÓ KÓRKÉPEK:

A mellékvesekéreg glükokortikoid hormonjainak túltermelődése okozza az ún. Cushing-szindrómát.

A Cushing-szindróma bármely életkorban előfordulhat, de leggyakoribb 20-50 éves kor között. A spontán kialakuló, tehát nem orvosi kezelés eredményeként jelentkező Cushing-szindrómára 1 millió fő között évente 10-15 új esetben számíthatunk.

A CUSHING-SZINDRÓMA OKAI:

• Kezelés mellékhatásaként előidézett Cushing-szindróma: hosszú ideig tartó szetroid (pl. Medrol v. Metypred) vagy ACTH-kezelés eredményeként alakul ki a kívülről bevitt glukokortikoidok hatására. Ilyenkor a szervezet saját mellékvesekéreg-hormontermelése visszaszorul.
• Belső eredetű Cushing-szindróma:
• ACTH okozta másodlagos mellékvesekéreg-megnagyobbodással
  • Centrális Cushing-kór: az esetek 80%-ában a hipofízis elülső lebenyének adenomája okozza, az esetek kis részében a hipotalamusz elsődleges túlműködéséről van szó. Egyes betegeknél a hipofízis elülső lebenyének sejtjei ellen irányuló autoantitesteket lehet kimutatni.
  • Ektópiás (eredeti helyétől eltérő) ACTH-termelés: ebben az esetben nem a hipofízis, hanem egy daganat termeli az ACTH-t, leggyakrabban a tüdő kissejtes daganata vagy karcinoid.
• ACTH-független típus vagy adrenális Cushing-szindróma:
  • Kortizolt termelő mellékvesekéreg-daganat: felnőtteknél az esetek nagy részében jóindulatú, gyerekeknél gyakran rosszindulatú tumor.
• Mellékvesekéreg-túltengés

TÜNETEK, KÓRLEFOLYÁS:

A tünetek a szervezet több működésében is megnyilvánulnak.

• Zsíranyagcsere: Szembetűnő tünetnek számít a zsírtartalék újraeloszlása almaszerű elhízást okozva. Felgyülemlik a zsír az arcon is, ami a betegnek ún. „holdvilágarcot” kölcsönöz, illetve „bölénypúp-szerű” zsírlerakódás keletkezik a nyaki gerinc felett.
• Fehérje-anyagcsere: A fehérje-anyagcsere zavara miatt csontritkulás alakul ki, ami csontfájdalommal jár, a gerincoszlop görbületei fokozódnak, spontán csigolyatörések következhetnek be. A beteg a vázizmainak fájdalmáról panaszkodik, az izmok sorvadása miatt.
• Szénhidrát-anyagcsere: A vércukorszint magas, ami fokozott inzulintermelést eredményez, és ez előbb-utóbb az inzulint termelő hasnyálmirigy-sejtek kimerüléséhez vezet, cukorbetegség alakulhat ki.
• Vérképző rendszer: A vörösvérsejtek, a fehérvérsejtek és a vérlemezkék száma megemelkedik. A vérnyomás az esetek 85%-ában magas.
• Bőr: A bőr szárazzá, rugalmatlanná válik, pergamenbőr alakul ki. A has és a törzs bőrén vöröses sorvadásos csíkok, ún. striák láthatók. A sebgyógyulási hajlam rossz, pattanások, furunkulusok, fekélyek jelennek meg.
• Hormonális rendszer: Az androgén hormonok túlzott termelődése miatt nőknél a férfias szőrzet fokozott növekedése, az ádámcsutka és a testarányok férfiassá válása, menstruációs zavarok alakulnak ki. Gyermekeknél növekedési zavar figyelhető meg.
• Pszichés változások
• Csökkent káliumszint

A betegség lefolyása mindig az alapbetegség függvénye. A betegség kapcsán kialakult, életet veszélyeztető állapotok általában a következők:

• Szívelégtelenség, amely magas vérnyomás, koszorúér-elmeszesedés, alacsony káliumszint, kardiomiopátia következménye.
• Szívinfarktus, magas vérnyomás, koszorúér-elmeszesedés hátterében állhat a cukorbetegség kiváltotta érbetegség.
• Agyvérzés, amely magas vérnyomásnak, érelmeszesedésnek és cukorbetegség eredetű érbetegségnek lehet következménye.
• Fertőző betegségek: a kortizol erősen immungátló hatású, ezért a Cushing-szindrómás betegek fokozott veszélynek vannak kitéve, gyakoribb a tuberkulózis, annak szóródása, a gennyes fertőzések és a szepszis.

DIAGNÓZIS

Fizikális vizsgálat: A beteg megtekintése, vérnyomásának megmérése már önmagában is elég a Cushing-szindróma gyanújához, noha a gyakorlatban kevés túlsúlyos betegnél igazolódik valójában a szindróma.

Laboratóriumi vizsgálatok során az alábbi eltérésékre számíthatunk:

• Magas vércukorszint, csökkent cukortolerancia.
• Magas szérum nátrium-, alacsony szérum káliumszint.
• A vörösvérsejtek, fehérvérsejtek és vérlemezkék száma emelkedett.

HORMONSZINTEK:

• Magas a vér szérum kortizol-szintje, és megszűnik a napszaki ritmus.
• ACTH-függő típusban magas szérum ACTH szint.
• CTH-független típusban alacsony szérum ACTH-szint.
• Magas androgén hormonszintek.
• 24-órás gyűjtött vizelet kortizoltartalmának mérése magas hormonszintet eredményez.

STIMULÁCIÓS, SZUPPRESSZIÓS TESZTEK:

• Nagy adagú dexametazon-szuppressziós próba: A beteg két napon át napi 8 mg dexametazont kap szájon keresztül, de nem egy adagban, hanem 6 óránként 2 mg-ot. Normális esetben a dexametazon csökkenti az ACTH-elválasztást és a kortizoltermelést. Ha az ACTH-elválasztás nem csökkent, hipofízis-eredetre kell gondolni. Ha az ACTH-elválasztás csökken, de a kortizoltermelés nem, mellékvese-eredet valószínűsíthető.
• Kis adagú dexametazon-szuppressziós próba: A kis dózisú dexamethason teszt a nagy dózisúhoz hasonlóan 2 napig tart, csak kisebb adagokkal. A modern képalkotó vizsgálatok megjelenése előtt ezt a két tesztet egymás után elvégezve alkalmazták a centrális (Cushing-kór) és a perifériás Cushing-szindróma elkülönítésére. Ma, a CT és az MRI birtokában ritkán használatosak, inkább csak az „overnight” dexamethason-tesztet végzik.
• „Overnight” dexametazon-teszt: A beteg szintetikus szteroidhormont – 1 mg dexametazont – kap éjfélkor, majd a reggel 8 órakor vett vérben a szérum kortizolszint csak kis mértékben csökkent.
• CRH-stimulációs teszt: A vizsgálat során a beteg injekció formájában CRH-t kap. Hipofízis mirigydaganat esetén ennek hatására a vér ACTH-tartalma és kortizolszintje meredeken emelkedik. Ez a „válasz” sohasem látható más szervekben elhelyezkedő ACTH-t termelő mirigydaganatok és mellékvesekéreg eredetű Cushing-szindróma esetén.

KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK

• Egyszerű röntgenvizsgálat segítségével a csontritkulás és a bal kamra túlterheltsége látható.
• Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatokkal mód van a mellékveséket ellátó artériák kontrasztanyagos festésére. A korszerűbb képalkotó eljárások birtokában ma már ritkán végzik.
• Ultrahangvizsgálat szintén alkalmas a mellékvese szövettöbbletének kimutatására, de pontos diagnózis felállítására nem.
• CT (computer tomographia) vagy MRI (mágneses rezonanciás rétegvizsgálat) segítségével valamennyi mirigy jól láthatóvá tehető, és a betegség nagy pontossággal beazonosítható. A sellában elhelyezkedő adenoma gyanúja esetén elsősorban MRI végzése ajánlott, míg a mellékvesék eltéréseinek tisztázásra elég lehet ultrahang, illetve CT végzése is.

KEZELÉS

A kezelés célja a normális hormonális egyensúly helyreállítása. Ez történhet műtéttel, sugárkezeléssel és gyógyszerekkel.

MŰTÉTI MEGOLDÁS:

• A hipofízis daganata esetén az elsőként választandó kezelés annak műtéti eltávolítása orron vagy a melléküregeken keresztül történő behatolásból. Régebben ilyenkor a terápia mindkét mellékvese eltávolításából állt, ám az esetek 20%-ában gyorsan és intenzíven növő hipofízistumor alakult ki. Az elváltozás neve Nelson-szindróma, jellemzője volt a barnás bőrelszíneződés és az igen magas ACTH-szint. Kétoldali mellékvese-túltengés esetén mindkét oldali mellékvesét el kell távolítani szinte teljes egészében, ám az egyikből valamennyi szövetet mindig benn hagynak. Erre a beavatkozásra csak akkor kerül sor, ha a betegség egyéb kezelésre nem javul megfelelően.
• Ha az ok féloldali mellékvese-daganat, célszerű azt sebészileg eltávolítani. Ilyenkor az ellenoldali mellékvesekéreg sorvadt, mert a kortizoltúltermelés elnyomja az ACTH-termelést, ennek hatására az egészséges mellékvesekéreg nem képes elegendő hormont termelni. A műtét előtti napokban már meg kell kezdeni a kortizol pótlását, és azt mindaddig – akár hónapokig – fenn kell tartani, amíg a sorvadt mellékvesekéreg vissza nem nyeri normális működőképességét. Ennek elősegítésére ACTH-készítmények is rendelkezésre állnak.
• Amennyiben a Cushing-szindróma oka a mellékveséken kívüli ACTH-termelő daganat, a daganat kezelése (sebészi úton, besugárzással vagy kemoterápiával) mérsékelheti a tüneteket.

SUGÁRKEZELÉS:

Amennyiben a hipofízis jóindulatú daganatát nem sikerül eltávolítani sebészi úton, a protonbesugárzás a választandó kezelési mód.

GYÓGYSZERES KEZELÉS:

A műtéttel nem kezelhető rosszindulatú mellékvesekéreg-daganat és a szintén eltávolíthatatlan, mellékveséken kívül elhelyezkedő ACTH-termelő tumor esetén a kortizol termelését gyógyszeres úton gátolják. Ilyen szer pl. a ketokonazol.

A MELLÉKPJAZSMIRIGY BETEGSÉGEI 

METABOLIKUS BETEGSÉG GYANÚJA, ILLETVE ELHÍZÁS ESETÉN TÖRTÉNŐ VIZSGÁLATOK

Metabolikus betegség gyanúja, túlsúly, elhízás esetén részletes belgyógyászati vizsgálatot követően a szükséges laboratóriumi értékek meghatározása történik, beleérte az OGTT (cukorterhelés) vizsgálatot is, kizárandó a szénhidrátanyagcsere-zavart. A kezelést személyi edzői képesítéssel is rendelkező endokrinológus kollégánk bevonásával végezzük.

TÚLSÚLY/ELHÍZÁS 

METABOLIKUS BETEGSÉG GYANÚJA, ILLETVE ELHÍZÁS ESETÉN TÖRTÉNŐ VIZSGÁLATOK

Metabolikus betegség gyanúja, túlsúly, elhízás esetén részletes belgyógyászati vizsgálatot követően a szükséges laboratóriumi értékek meghatározása történik, beleérte az OGTT (cukorterhelés) vizsgálatot is, kizárandó a szénhidrátanyagcsere-zavart. A kezelést személyi edzői képesítéssel is rendelkező endokrinológus kollégánk bevonásával végezzük.

A PETEFÉSZEK BETEGSÉGEI 

PROGESZTERON ÉRTÉKE, HIÁNYA, VIZSGÁLATA

A progeszteron egy szteroidhormon, melynek fő szerepe, hogy segítsen felkészíteni a nő szervezetét a terhességre. Hatását több más női hormonnal együtt fejti ki. Megtermékenyítés esetén a megtermékenyített petesejtnek a méh nyálkahártyájába történő beágyazódásában van szerepe. Előkészíti, megvastagítja a méhnyálkahártyát a beágyazódásra. A 12. hét után a placenta, méhlepény termeli. Normál esetben. De mi van akkor, ha eltér a normális értéktől?

Az ösztrogén minden hónapban az endometrium (a méh belső falát borító nyálkahártya) megvastagodásához és megújulásához vezet, míg a sárgatest hormon (luteinizáló hormon, LH) szintjének emelkedése petesejt kiszabadulását idézi elő a két petefészek egyikéből. Azon a helyen, ahonnét a petesejt felszabadult, sárgatest (corpus luteum, kis sárga sejttömeg) képződik a petefészekben, és progeszteront kezd termelni. Ez a progeszteron (a mellékvesében termelődő kis mennyiségű hormonnal kiegészítve) megállítja az endometrium növekedését, és előkészíti a méhet a megtermékenyített petesejt beágyazódására.

Ha a megtermékenyítés nem jön létre, a sárgatest degenerálódik, a progeszteronszint csökken, és menstruációs vérzés kezdődik. Amennyiben egy megtermékenyített petesejt beágyazódik a méhbe, a sárgatest fennmarad, és továbbra is progeszteront termel. Néhány hét elteltével a méhlepény (placenta) átveszi a sárgatest szerepét, és ezután ez lesz a progeszteron fő forrása, és a normális terhesség további részében viszonylag nagy mennyiségben állítja elő a hormont.

A progeszteronvizsgálat segíti az infertilitás (meddőség) okának feltárását, az ovuláció (tüszőrepedés) idejének megállapítását, méhen kívüli terhesség vagy elhalt magzat kimutatását, a normális terhesség követését és rendellenes méhűri vérzés okának felderítését.

MIKOR KÉR AZ ORVOS PROGESZTERONVIZSGÁLATOT?

Meddőségi kivizsgálás részeként, ha a nő nem esik teherbe, és az orvos tudni akarja, hogy normálisan ovulál-e.
Ovuláció-indukciós terápiát követően annak megállapítására, hogy történt-e tüszőrepedés, s ha igen, mikor.
Ha a tünetek – például hasi fájdalom, pecsételő vérzés – méhen kívüli terhességre vagy fenyegető vetélésre utalnak.
A kezelés hatékonyságának monitorozására, ha egy terhes nőnek progeszteron injekciókat kell adni terhessége fenntartására.
Veszélyeztetett terhességben a méhlepény és a magzat állapotának ellenőrzésére.
Ha nem terhes nőnél rendellenes méhűri vérzés jelentkezik.

HOGYAN VÉGZIK A PROGESZTERON VIZSGÁLATÁT?

A vizsgálatot egyszerűen, a kar könyökhajlati vénájából vett vérből végzik.

MIT JELENT AZ EREDMÉNY?

FIGYELEM! Mivel a referenciaérték számos tényezőtől függ (pl. a páciens kora, neme, a populáció, amelyből a mintavétel történt, a teszt módszere), az eredmények számértékei laboratóriumonként mást és mást jelenthetnek. Ezért ehhez a teszthez nem lehet általánosan érvényes referenciatartományt rendelni. Az Ön laboratóriumi leletén az a referenciatartomány van feltüntetve, amely a vizsgálatot végző laboratóriumban érvényes. Mindenképpen ajánlott az eredményeket az adott kórház szakorvosával megbeszélni! Az alábbi táblázat az ÁEK Meddőségi Központ adatait tartalmazza.

A progeszteronvizsgálat eredményének értékeléséhez feltétlenül tudnunk kell, hogy a nő a menstruációs ciklus vagy terhesség mely fázisában van. A progeszteron szintje rendszerint a tüszőrepedés időpontjában kezd növekedni, néhány napig emelkedik, majd a petesejt megtermékenyülése esetén tovább nő, ha viszont nem következik be a megtermékenyülés, akkor csökken, ezáltal menstruációt vált ki.

Amennyiben a progeszteron szintje havi rendszerességgel nem emelkedik és csökken, lehetséges, hogy a nő nem ovulál, vagy nincsenek menstruációs ciklusai. Ha a szintek a terhesség korai szakában nem emelkednek megfelelően, felvetődik a méhen kívüli terhesség és/vagy magzatelhalás gyanúja. Ha több egymást követő mérés során sem tapasztalható a progeszteronszint emelkedése, gond lehet a méhlepény vagy a magzat állapotával.

A progeszteron szintje ikerterhesség (kettős, hármas ikrek stb.) esetén magasabb, mintha csak egyetlen magzat lenne.

Emelkedett progeszteronszintek figyelhetők meg sárgatestciszták keletkezésekor, mola terhességben (mola hydatidosa, üszökterhesség) és a petefészekrák egyik ritka formájában is. Az emelkedett szinteket néha a progeszteron túltermelődése okozza a mellékvesékben.

PROGESZTERONÉRTÉKEK

A NŐI ÉS FÉRFI NEMI HORMONTEREMLÉS ZAVARAI, A MEDDŐSÉG HORMONÁLIS OKAI 

Nőkben a teherbe eséssel kapcsolatos nehézségek, rendszertelen havi vérzés, petefészek-elégtelenség illetve policisztás ovárium szindróma gyanúja esetén az FSH meghatározására van szükség, de más hormonokkal együtt. PCOS esetében pl. az FSH és az LH aránya kórjelző lehet.

MENSTRUÁCIÓS ZAVAROK, NŐI MEDDŐSÉG

Nőknél az LH- (és FSH) szintek meghatározása segíthet elkülöníteni az elsődleges (primer) petefészek-működési elégtelenséget (azaz magának a petefészeknek a működési elégtelenségét vagy a petefészek fejlődési zavarát) a másodlagos petefészek-működési zavaroktól (amikor a petefészkek a hipofízis vagy a hipotalamusz rendellenessége miatt nem képesek ellátni funkciójukat). Elsődleges petefészek-működési elégtelenségben az LH- és FSH-szintek emelkedettek.

ELSŐDLEGES PETEFÉSZEK-MŰKÖDÉSI ELÉGTELENSÉG OKA LEHET FEJLŐDÉSI ZAVAR:

• A petefészkek hiánya (agenezise) – nem fejlődtek ki a petefészkek.
• Kromoszóma-rendellenesség (például Turner-szindróma).
• A petefészkek szteroidtermelésének rendellenessége (például a 17-alfa-hidroxiláz hiánya).

A PETEFÉSZEK MŰKÖDÉSÉNEK TÚLSÁGOSAN KORAI MEGSZŰNÉSE, EZT OKOZHATJA:

• besugárzás
• kemoterápia
• autoimmun betegség

KRÓNIKUS ANOVULÁCIÓ (A TÜSZŐREPEDÉS ELMARADÁSA), AMELYNEK OKA LEHET:

• policisztás ovárium szindróma (PCOS)
• mellékvese-betegség
• pajzsmirigybetegség
• petefészektumor

Amikor egy nő eléri a változó kort (menopauzát), és petefészkei beszüntetik működésüket, az LH-szintek megemelkednek.

Alacsony LH- és FSH-szintek figyelhetők meg másodlagos petefészek-működési elégtelenségben, ekkor a hipofízis vagy hipotalamusz működésével kapcsolatos problémára utalnak.

HEREMŰKÖDÉS VIZSGÁLATA

Férfiaknál a magas LH-szintek a herék elsődleges funkciózavarát jelzik. Ezt okozhatja a herék fejlődési zavara vagy a herék sérülése:

FEJLŐDÉSI ZAVAR:

• a gonádok agenezise (nem fejlődtek ki a herék)
• kromoszomális rendellenességek (például Klinefelter-szindróma)

A HERÉK MŰKÖDÉSZAVARA

• vírusinfekció (mumpsz)
• trauma
• besugárzás
• kemoterápia
• autoimmun betegség
• csírasejttumor

Alacsony szintek hipofízis- vagy hipotalamus-rendellenességekre utalnak.

A GnRH-ra adott LH-válasz meghatározásának eredményei segíthetnek az elsődleges működészavar (a petefészkek, illetve a herék működészavara) és a másodlagos rendellenességek (a hipofízissel vagy hipotalamusszal kapcsolatos problémák) elkülönítésében. Miután levették az alap LH-szint meghatározásához szükséges vért, injekció formájában GnRH-t juttatnak be a páciens szervezetébe. Amennyiben az injekciót követően az LH-szint emelkedik, a hipofízis képes volt reagálni a GnRH-ra, ami arra utal, hogy a probléma okát a petefészkek vagy herék szintjén kell keresni. Az alacsony LH-szintek azt mutatják, hogy a hipofízis nem válaszolt a GnRH-ra, és a betegség valószínűleg a hipofízis vagy hipotalamusz rendellenes működésével kapcsolatos.

POLICISZTÁS OVÁRIUM SZINDRÓMA 

POLYCYSTÁS OVARIUM SYNDROMA (PCOS, STEIN-LEVENTHAL-SYNDROMA):

A betegség egy összetett hormonális rendellenesség és endocrinológiai zavar. Nevét a petefészket érintő elváltozásról kapta, de nem tisztán nőgyógyászati betegségről van szó. A vezető tünetek közé tartoznak az elhízás, fokozott szőrzetnövekedés, pattanásos bőr. Nőgyógyászati panaszok közé tartozik a menstruáció rendszertelensége vagy kimaradása és a meddőség. A szénhidrát- és a lipidanyagcsere zavara is megfigyelhető, a szervezetben magas inzulinszint mellett inzulinrezisztencia áll fenn. Jellemző a férfi nemi hormon (androgén) túlsúlya. Kialakulásának oka ismeretlen, nagyon gyakori betegség, a fejlett országokban egyes adatok szerint a nők kb. 10%-át érinti. A betegségre általában a vérzészavar vagy a meddőség kivizsgálása során derül fény. Diagnózisa a tünetek, a fenti anyagcserezavar és hormonális szabálytalanság jellemző laborparaméterei alapján, illetve hüvelyi UH-lelet alapján állítható fel. Az ultrahang során megnagyobbodott cisztikus petefészkeket találunk, számos gyöngyfüzérszerűen elhelyezkedő, nem megfelelően érő tüszővel. A tüszők szabálytalan működésének következménye az ovuláció hiánya, ami a meddőség oka, továbbá nem megfelelő hormontermelésükkel a szabálytalan ciklusokért is felelősek. Tekintettel arra, hogy gyakori betegségről van szó, sok tapasztalat gyűlt össze a gyógyszeres kezelés lehetőségéről, de ennek ellenére a betegséget célzottan gyógyítani képes készítmény nem áll rendelkezésre. A szénhidrátanyagcsere-zavart metformin szedésével lehet ellensúlyozni, és ez sok esetben a nőgyógyászati panaszok tekintetében is javulást hozhat. Gyermekvállalási szándék esetén antiösztrogén klomifen készítmény alkalmazásával lehet ovulációt kiváltani. Ha a beteg terhességet nem tervez, akkor fogamzásgátló tabletta lehet megfelelő tüneti kezelés. Nemritkán találkozunk azonban a gyógyszeres kezelésre rezisztens esetekkel. Ilyen helyzetben műtétes terápia választandó. A modern nőgyógyászati irányelvek alapján a laparoszkópia a megfelelő eljárás. A műtét során a megnagyobbodott, fehér, dudoros petefészkeket a megvastagodott tokon keresztül több helyen coaguláljuk tűelektróda segítségével („drilling”, „golflabdatechnika”). Ez a módszer gyors javulást eredményez, de hatása sokszor átmeneti, a gyermekvállalást egy éven belülre kell időzíteni.

A PCOS kezelési lehetőségeiről érdeklődjön klinikánkon.